La osteonecrosis de los maxilares es una de las complicaciones más graves que puede encontrar el odontólogo en pacientes oncológicos o con osteoporosis. Conocer sus dos formas principales —la MRONJ y la osteoradionecrosis— es clave para prevenirla y actuar a tiempo.

El Consejo General de Dentistas de España y la Fundación Dental Española han publicado una infografía explicativa sobre la osteonecrosis de los maxilares, una patología que afecta al hueso mandibular o maxilar y que se presenta bajo dos formas con causas, perfil de paciente y clínica bien diferenciados: la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos (MRONJ) y la osteoradionecrosis.

Desde Codeto os compartimos este recurso formativo con un resumen ampliado de los puntos clave.

 

¿Qué es la osteonecrosis de los maxilares?

La osteonecrosis de los maxilares es una condición en la que el hueso mandibular o maxilar pierde su capacidad de cicatrizar y se necrosa, quedando expuesto en la cavidad oral o a través de la piel. Aunque comparten el mismo resultado final, la MRONJ y la osteoradionecrosis tienen orígenes, patogénesis y perfiles de paciente completamente distintos.

 

MRONJ: osteonecrosis relacionada con medicamentos

Causa y patogénesis

La MRONJ está producida por el consumo de fármacos antirresortivos —bifosfonatos como el alendronato o el ácido zoledrónico, e inhibidores del RANK-L como el Denosumab— y fármacos antiangiogénicos como el bevacizumab. Estos medicamentos actúan de forma diferente pero convergen en el mismo problema:

• Los bifosfonatos bloquean la función de los osteoclastos e inhiben la remodelación ósea.

• El Denosumab impide la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos al bloquear la proteína RANK-L.

• Los antiangiogénicos bloquean el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, generando un hueso hipovascular e hipoxigenado.

El resultado es un hueso incapaz de remodelarse ni de cicatrizar ante cualquier agresión.

 

Perfil del paciente

La MRONJ es más frecuente en mujeres, principalmente por su mayor prevalencia de osteoporosis y cáncer de mama con metástasis óseas, enfermedades tratadas precisamente con los fármacos de riesgo. En hombres, el perfil más habitual es el paciente con metástasis de cáncer de próstata.

La prevalencia varía según el uso farmacológico:

• En oncología (ácido zoledrónico IV mensual para metástasis óseas o mieloma múltiple): entre el 3 % y el 11 %, pudiendo superar el 20 % tras varios años de tratamiento.

• En osteoporosis (dosis orales o semestrales): riesgo muy bajo, estimado en 0,7 casos por cada 100.000 personas-año.

 

Desencadenantes

El principal detonante local es la exodoncia. También la cirugía periodontal, la colocación de implantes y el trauma por prótesis mal ajustadas. Solo en algunos casos la necrosis aparece de forma espontánea.

 

Localización

Afecta principalmente a la mandíbula (60-70 % de los casos), especialmente el sector posterior (zona de molares, ángulo interno y cresta alveolar). En aproximadamente un tercio de los casos también afecta al maxilar superior.

 

Clínica y radiología

El diagnóstico se basa en tres criterios fundamentales:

• Exposición ósea o fístula persistente durante más de 8 semanas.

• Antecedente de tratamiento con los fármacos implicados.

• Ausencia de radioterapia previa en la zona.

Clínicamente el paciente presenta dolor, inflamación, parestesia (adormecimiento del labio o mentón) y movilidad dental. En fases avanzadas, exposición directa del hueso necrótico —de coloración amarillenta o grisácea— con posibles fístulas e infecciones secundarias.

Radiológicamente destacan: osteosclerosis difusa, osteólisis y secuestros óseos, lámina dura engrosada (signo precoz) y persistencia del alveolo tras extracción sin cicatrización normal.

 

Osteoradionecrosis

Causa y patogénesis

La osteoradionecrosis es consecuencia directa de la radioterapia de cabeza y cuello, generalmente administrada por tumores malignos de la cavidad oral, orofaringe o nasofaringe. Se explica mediante la teoría de las tres H:

• Hipovascularización: la radiación ionizante daña las paredes de los capilares que nutren el hueso, provocando inflamación, oclusión y trombos que reducen drásticamente el flujo sanguíneo.

• Hipoxia: sin una red vascular funcional, el tejido óseo sufre privación de oxígeno y nutrientes esenciales.

• Hipocelularidad: la radiación destruye osteocitos y osteoblastos, dejando un hueso debilitado y sin capacidad de autoreparación.

 

Perfil del paciente

Pacientes oncológicos, mayoritariamente entre 50 y 70 años, que han recibido radioterapia en el área maxilofacial. El riesgo aumenta exponencialmente al superar los 60 Gy de radiación acumulada. Se estima que afecta a entre el 5 % y el 15 % de los pacientes que reciben altas dosis en esta zona.

 

Desencadenantes

El principal detonante son las extracciones dentales y otros procedimientos quirúrgicos orales realizados durante o después de la radioterapia. También la irritación por prótesis mal ajustadas. A estos se suman factores de riesgo adicionales: falta de higiene bucodental, enfermedad periodontal, tabaquismo y alcohol.

 

Localización

La mandíbula es el hueso más afectado —especialmente el cuerpo y la rama posterior— debido a su alta densidad ósea y escasa vascularización. La afectación del maxilar es mucho menos frecuente por su mayor irrigación.

 

Clínica y radiología

Clínicamente: hueso expuesto en cavidad oral o a través de la piel, dolor crónico intenso resistente a analgésicos, halitosis, trismo, fístulas con supuración y, en los casos más graves, fracturas patológicas e infecciones secundarias.

Radiológicamente aparecen áreas de osteoesclerosis mezcladas con zonas de osteólisis, con aspecto apolillado o parcheado característico. También es frecuente el adelgazamiento de la lámina dura y la presencia de secuestros óseos.

 

Cuadro comparativo: MRONJ vs. osteoradionecrosis

	MRONJ	Osteoradionecrosis
Causa	Fármacos antirresortivos y antiangiogénicos	Radioterapia >60 Gy en cabeza y cuello
Perfil	Mujer con osteoporosis o paciente oncológico	Paciente oncológico 50-70 años
Desencadenante	Exodoncia, cirugía periodontal, trauma	Exodoncia post-irradiación, prótesis
Localización	Mandíbula posterior (60-70 %), a veces maxilar	Mandíbula casi exclusivamente
Dolor	Leve o moderado	Severo, crónico, resistente a analgésicos
Complicaciones	Infecciones, fístulas	Fracturas patológicas, trismo, fístula cutánea

 

El papel clave del odontólogo

El dentista es la primera línea de prevención frente a ambas formas de osteonecrosis. Antes de cualquier procedimiento invasivo en un paciente de riesgo es imprescindible:

• Revisar el historial farmacológico completo: bifosfonatos, Denosumab, antiangiogénicos.

• Preguntar por antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello y la dosis acumulada.

• Coordinar con el oncólogo o el médico responsable antes de realizar exodoncias u otras cirugías bucales.

• Revisar el ajuste protésico en pacientes de riesgo para evitar ulceraciones y exposición ósea.

• Mantener una higiene bucodental óptima y un seguimiento periódico estrecho.

Anticiparse a estas situaciones puede marcar la diferencia entre una complicación menor y una necrosis irreversible con un impacto devastador en la calidad de vida del paciente.

 

Fuente: Consejo General de Dentistas de España · Fundación Dental Española — Infografía explicativa «Osteonecrosis de los maxilares».